🌼バイタルサインのまとめ🌼
根拠をもってケア
能動的観察
攻めの姿勢で情報をとる
報告しにいく経験になる
ぱっと見
意識
気道
呼吸
循環
何か隠れて居ないか 血圧が低い
疑いの気持ち
診断は医師がする
生体異常を報告する
安心を探さない異常を探す
(監視)意識 中枢神経
酸素 気道 呼吸
血流 循環 外見
代謝 体温
栄養 消化器系
活動 金骨格系
正常に働いているか
ケアできるか
生体の反応はどこであるか
治療の効果は得られたか
呼吸窮迫
緊急性が高いものから
⑴気道 安定か不安定
しゃべれるか
気道音、ヒューヒュー、窒息
シーソー呼吸
チョークサイン
⑵呼吸
胸郭の動き 均等か
呼吸 早い 遅い 3秒1回だと早い
深さ 浅い 深い
リズム 規則 不規則
呼吸音 複雑音 喘鳴
抹消 SPO2 CRT
頸動脈の怒張
⑶循環、外見
脈拍 早い遅いリズム左右差
心拍 早い 遅い リズム
血圧 収縮期 拡張期 脈拍
SPO2 何% 測定場所
皮膚 末梢 顔面 全身 色 汗
四肢抹消 冷感 しびれ 左右差 程度 色
安定 不安定
皮膚 発汗 冷汗 湿潤
皮膚 蒼白 チアノーゼ 内出血
動脈 血圧 頻脈 徐脈 リズム
全身周囲
全体 出血 外傷 変形 頸動脈怒張 排液 処置部位など
⑷中枢神経系
声かけ、刺激
眼 開眼 自発刺激閉眼
語 会話、言葉、音
開眼ＪＣＳ
刺激開眼ＪＣＳII
閉眼JCSⅢ
言語 会話v4.5
キャッチボールできないv3
音GCSv2
なしv2
運動 指示動作 さしのべる
掴んで離せるか 離せなければできない
麻痺しびれ
握手して握って話す
理握手
足先の動き
強弱 左右差
四肢に命令がいくか
行動
声かけ 刺激 指示動作
頭痛 悪心 嘔吐 高血圧 徐脈 めまい 瞳孔
大きさ 左右差 反射
GCS8点以下
2点以上の低下
クッシング現象
瞳孔不同
体温
発熱は出るべき発熱か
術後熱、肺炎
低体温
復温する 末梢血管拡張 循環血液量低下
低体温の復温度は、血圧が下がる注意
脱衣による熱放散 輸液による冷却はショックから
体温低下し、凝固異常、代償機転の破綻
だから、体温測定、保温
エネルギーの消耗を防ぐ
ケアを半分に
苦痛の緩和 クーリングする
熱が上がっているときクーリングしない
セットポイント 腋窩クーリング
不快 苦痛の程度
バイタルサイン
生理学的機能、全体把握
把握したい機能を意識して焦点をあてて
データを集める
生体のどの機能、状態が気になったか
なぜ気になったか 事実、なぜ気にしたか 根拠
どうなればいいか 目的
どのようにしたらいいか 行動 対処
を考える。
